01
如何有效阻断HBV的母婴传播？




黄燕教授：我国乙型肝炎病毒（HBV）主要的传播途径是母婴传播，约30%～50%慢性乙型肝炎来源于婴幼儿时期的感染。对于高HBV载量的孕妇，在妊娠晚期进行抗病毒治疗，结合新生儿乙肝疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白的接种，能够进一步降低HBV母婴传播的发生率，并且未增加胎儿的不良妊娠结局。但是仍有一部分高HBV载量的孕妇，即使通过接种预防，部分婴儿也会被感染。因此，怎样去进一步降低母婴传播概率，实现零传播，需要进一步努力。在妊娠中晚期进行预防性的抗病毒治疗，也是非常重要的措施之一。而对于预防HBV母婴传播的抗病毒药物选择，2020世界卫生组织（WHO）《孕期抗病毒预防HBV母婴传播指南》、2022亚太肝病学会（APASL）《妊娠期HBV感染管理指南》等，均推荐富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）作为首选阻断用药。未推荐富马酸丙酚替诺福韦（TAF）可能与其上市较晚有关。


02
TAF用于HBV母婴传播阻断的最新研究进展如何？




黄燕教授：TAF作为TDF的升级换代产品，在预防HBV母婴传播方面已积累了一定研究数据，基于此，我国《阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程（2021年版）》及《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》指出特殊情况下可以使用TAF来阻断母婴传播。近年来，TAF用于预防HBV MTCT疗效与安全性的研究不断开展，进一步支持其在临床实践中的应用。今年AASLD大会上，两项中国研究证实TAF用于预防HBV母婴传播有效且安全。一项多中心、前瞻性研究评价TAF在中国西南地区预防MTCT的有效性和安全性。研究纳入感染HBsAg（+）、HBeAg（+）和HBV DNA>20万IU/ml的69例慢性HBV感染孕妇，在妊娠24-29周至产后4-6周给予TAF治疗，并在69例婴儿出生后7-9个月进行随访。结果显示，所有完成免疫预防治疗的儿童在7-9个月时的HBsAg阳性率为0%。无婴儿出现先天性缺陷和生长发育迟缓。分娩时，母亲的平均HBV DNA水平显著降低。研究提示TAF对母亲和婴儿都是有效和安全的，MTCT率为0%。
另外，深圳第三人民医院一项头对头研究比较TAF与TDF预防MTCT的疗效与安全性。研究纳入181例慢性HBV感染和高病毒载量（HBV DNA≥20万IU/ml）的孕妇，自妊娠24-32周到分娩期间分别接受TDF 300 mg/d（n=115）或TAF 25 mg/d（n=66）治疗。所有母亲和婴儿均于产后1、7、12个月进行随访。结果显示在随访12个月时，TDF组与TAF治疗组母亲的HBV DNA下降水平无显著差异（3.56 log10IU/ml vs 3.13 log10IU/ml，p> 0.05）。所有婴儿的HBsAg阳性率均为0%。TAF组孕妇在治疗期间耐受性良好。两组婴儿均未发生先天性缺陷、畸形或神经发育障碍；产后12个月，在身高、体重、头围等方面的差异均无统计学意义，且均在正常范围内。研究提示，TAF与TDF用于预防HBV感染MTCT的有效性与安全性相当。众所周知，妊娠满28周到产后一周的时期为围产期，现有针对预防HBV母婴传播的研究多在这一时期，那么更短时间的抗病毒治疗是否同样可以有效预防母婴传播？在EASL2023公布了一项多中心、前瞻性、随机对照研究进展，该研究探讨使用TAF 8周或更短时间（从GW 33到分娩日期）预防HBV母婴传播的可行性、安全性和有效性。在这项研究中，纳入189例从GW33到分娩日（第1组）或从GW33到产后第1个月（第2组）接受TAF治疗的孕妇（HBV DNA水平从>5.3 logs到<9 logs IU/ ml），以1:1的比例随机入组，并随访至产后第6个月。所有婴儿都接受标准的免疫预防，主要终点是母亲和婴儿的安全，次要终点是母亲分娩时HBV DNA水平低于5.3 logs IU/ml的比率，以及婴儿7个月时乙肝表面抗原（HBsAg）的阳性率。第1组和第2组分别有96例和93例母亲入组，96例和93例婴儿出生。第1组和第2组的平均治疗时间分别为6.5周和10.3周。研究结果显示，最常见的产妇不良事件是恶心（12.5% vs 14.0%），其次是厌食（7.3% vs 8.6%）和疲劳（6.3% vs 6.5%）。只有少数母亲在分娩时（1.0% vs 0%）和产后第3个月（3.1% vs 3.2%）和第6个月（8.3% vs 7.5%）的丙氨酸氨基转移酶水平异常，没有母亲出现丙氨酸氨基转移酶水平高于100 U/ml的情况。两组都没有婴儿存在出生缺陷。两组婴儿在出生时和7个月时的身体和神经系统发育情况相当，都属于正常。所有189例婴儿中，7个月时的HBsAg阳性率为0%。研究提示TAF 8周或更短时间（从GW 33到分娩日期）预防HBV母婴传播有效且安全。随着越来越多的高级别循证医学证据证实TAF在孕妇中使用的有效性和安全性，TAF有望成为阻断HBV母婴传播的抗病毒治疗新选择。


03
未来抗病毒药物阻断HBV母婴传播的研究方向建议有哪些？




黄燕教授：首先是妊娠期服用抗病毒药物的时机，目前关于孕妇开展抗病毒治疗的时间是24～28周、或28～32周、或更早时机，不同指南推荐并不一致，仍待进一步探索与探究。然后在妊娠期服用抗病毒药物的安全性方面，目前妊娠24周之前特别是妊娠12周之前服药的安全性数据较少，尤其缺乏在妊娠不同阶段抗病毒治疗的安全性比较研究，需要更多研究去验证。


04
目前，疗效和安全性双优药物是临床医生和患者的安心之选。那么对于这种双优抗病毒治疗，您又是如何看待和选择呢？




黄燕教授：疗效和安全性是医生和孕妇们所关注的共同话题。尽管目前在指南中推荐TDF作为首选，TAF没被推荐，但是TAF最近几年在临床上积累了非常多的临床研究数据，在疗效方面是毋庸置疑的，值得选择。在安全性上，尽管TAF上市时间比较晚，TAF作为TDF的升级换代（第二代）产品，在普通人群中所积累的安全性数据比TDF更优。另外，TAF在艾滋病领域所积累的安全性数据也非常多，其使用剂量也和普通人一样，在临床上使用需要跟孕妇去做积极的沟通，介绍TAF在普通人群和艾滋病孕妇中使用的安全性数据。从我个人使用经验来看，TAF在给患者使用以后有效、安全，没有发现有明显的不良反应以及对妊娠造成不良影响，所以我认为在未来，TAF在安全性和疗效方面是可以值得信赖的双优选择。







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