导读




腹腔镜胆囊切除术（LC）是一种安全、可靠的治疗胆石症的方法，具有痛苦少、创伤小、恢复快等优点，但亦有其自身的并发症，包括胆管损伤、胆漏、胆道残余结石、出血等，有些并发症如果不能发现和处理不当会导致严重的后果。下面就 LC 最常见并发症的原因和预防措施进行分析，以此来探讨其发生的原因及防治的有效方法。



胆管损伤，是LC中最严重、可怕又十分常见的并发症，若在术中未及时发现处理，会导致胆汁性腹膜炎，后期转为化脓性腹膜炎，危急生命。
有以下几种类型：
1）胆管撕裂：常因术中牵拉胆囊过度，将胆囊管从肝总管撕下，亦或钝性分离时将肝外胆管撕破，尤其是胆囊管结石嵌顿与胆囊管与肝总管汇合部时更易发生；
2）胆管穿洞：常因分离钩刺破胆管或电凝灼伤胆管亦或剪断胆囊管时不慎损伤所致；
3）胆管的部分或全部被钳闭：常由于安放钛夹位置失误所致；
4）胆管横断：
a.横断无明显缺损，主要由安放钛夹位置失误或剪断胆管导致的；
b.横断伴大块缺损，主要由于将胆总管误认为胆囊管切断或灼伤所致；
5）继发性胆管狭窄：在分离Calot三角时，过多使用电凝电钩，应热传导作用造成的胆管壁修复增厚形成的胆管腔狭窄。

针对预防胆管损伤的10条金玉良言：
1）面对将胆总管误认为是胆囊管作横断的隐患，需要明确胆囊壶腹与胆囊管的交接部位（口诀：三管一壶腹），此部位解剖位置稳定，分离时从壶腹向胆囊管方向找出两者变细的交接部位，充分游离汇合变细部位的四周；
2）切不要盲目解剖Calot三角区的粘连，容易损伤右肝管和肝总管。如果此区域无间隙致密粘连就需要中转手术，切不可“硬来”；
3）不要忽视电凝对肝外胆管的热力灼伤，采取钝性分离是更可取的选择；
4）解剖Calot三角在术野不清晰时，遇到出血，及时吸出积血看清楚再下手，比盲目止血跟可取，以免损伤肝外胆管；
5）有时分离Calot三角不必向肝外胆管方向过多解剖，有时候过多最求“三管一壶腹”的清晰，常会向肝外胆管方向作过多解剖，会增加肝外胆管损伤的风险。可以透过浆膜或对三角内脂肪组织稍加分离即可清晰发现肝、胆总管；
6）安放胆囊管钛夹时，首先注意肝总管与胆囊管汇合处上方夹角一定要有空隙（意味着肝总管壁不在其中）其次，钛夹必须与胆囊管成直角。防止牵拉胆囊过度引起肝外胆管成角夹闭肝外胆管；
7）采用30°镜相比0°镜能更好现实Calot三角的内部结构；
8）掌握肝外胆管存在的解剖变异。
胆囊管如肝总管的各种类型
副肝管的各种类型
9）适当降低中转手术标准，说白了就不要硬来，比如三角区明显致密粘连、胆囊动脉出血较多、不能明确胆囊壶腹的形态以及胆囊周围致密粘连；
10）术中行胆管造影能及早发现胆管损伤，如果发现胆囊内有造影剂充填，往往是患者存在副肝管的有力证据。

来源：世界微创医学，感谢授权