我国致敏肾移植等待者逐年增加，如何平衡这些患者器官分配的公平性和移植效果是移植界普遍关注的问题。《人类白细胞抗原致敏等待者肾移植专家共识》作为肾移植抗体介导排斥系列共识的第二篇，围绕此问题，从人类白细胞抗原抗体的产生和病理机制出发，借鉴国外经验并结合我国现状，提出为致敏肾移植等待者获得公平器官分配机会的改进建议，以及包括脱敏治疗在内的安全实施肾移植的路径和方法。
恰逢“第八届中山肾移植论坛暨中国器官移植30人论坛”在广州顺利召开， 我们特别邀请华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所陈刚教授，为我们讲述致敏肾移植等待者安全实施肾移植的相关要点。
采访视频
★
华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所  陈刚教授
问
我国致敏肾移植等待者越来越多，《人类白细胞抗原致敏等待者肾移植专家共识》的发布,对致敏肾移植等待者获得公平器官分配具有重要意义。可否您结合此共识,谈谈对于致敏肾移植等待者安全实施肾移植的路径和方法？

陈刚教授
因为预致敏肾移植受者体内，预先存在有针对其他人的同种异体抗原的抗体，移植后的风险比较大，容易发生抗体介导的排斥反应，容易导致早期的失功，也影响整体的移植效果。
我们在共识里提供了怎样安全实施预致敏肾移植的路径和方法。简单来说，首先要有两个概念，一个是CPRA（估算群体反应抗体），一个是不可接受错配的位点。
CPRA的具体运用
陈刚教授
采用Luminex的单抗原微珠法，来检测预致敏受者存在针对HLA哪些位点的抗体，并且抗体的荧光度、强度如何，可以通过计算机软件的计算，得到估算的PRA，叫CPRA。CPRA数值越高，能够获得配型合适的供体机会就越小。
不可接受错配的位点
陈刚教授
通过上述Luminex的检测方法，比如荧光度以1000为界，小于1000认为它是阴性的话，那么所有阳性的位点就可以认为是不可接受的错配位点。所以在登记系统里，我们需要准确的填写不可接受的错配位点到底有哪些，这样如果有潜在的供者，其配型结果上传到登记系统，如果通过比对发现供者没有不可接受错配的位点，说明其完全避开了危险位点，有可能在免疫学上避免抗体介导排斥反应的风险，存在实施移植的可能性，这属于虚拟配型。当然，路径方面需要准确的提供不可接受错配位点的信息，在移植分配前也需要供者详细的配型信息。
此外，对于CPRA高，也就是致敏程度比较高的病人，也许以1000为界来统计不可接受错配的位点有些太多，有些病人分配到合适的供者器官的机会特别小。我们也可以适当的上调阈值，比如以3000为界，把3000以上的比较危险的位点，认为是不可以接受错配的位点，那么他的获得配型合适的供者机会会增加。这种情况下， 虽然我们做移植手术的危险性会稍有增加，但在适当的免疫抑制措施辅助下也是可以成功的。
第三，如果对于特别高致敏的病人，也就是不可接受错配的位点特别广泛，几乎没有太多机会能够获得合适器官分配的病人，可以考虑在等待期间通过一些脱敏治疗，把阳性DSA的荧光度强度降下来，使不可接受错配的位点数量减少，以此来增加分配机会。我们在共识里也详细地说明了这些原则，通过这些措施，加上预致敏受者分配的优先政策，这些病人还是有公平的机会获得移植，并且能够取得成功。
问
随着HLA基因编码、氨基酸序列及晶体结构的阐明,多种HLA分子配型技术不断发展,可否请您简要谈谈它们与传统HLA血清学配型的不同之处及各自的优势和不足？

陈刚教授
多年以来，移植界采用的是血清型配型的方法，也在供受者HLA配型的筛选方面发挥了很大的作用。为什么要讲究配型？因为我们想了解供者和受者发生排斥反应的免疫学风险的高低。如果供受者的HLA不匹配程度越高，那么免疫学风险就越高，这就涉及到一个概念，叫做错配的负荷。错配负荷越高，其免疫原性越高，移植后针对移植物产生免疫反应的风险就越大。从传统的血清学角度来说，通过计算错配数来评估其免疫学风险，虽然大样本显示这种错配数和移植的预后也有相关性，但它的缺点是每个HLA的位点错配只能体现蛋白质大分子的差异，每个不同的位点抗原性也不同，比如有些特别容易引起免疫反应，有些就弱一些，通过血清学方法是无法判断出来的。此外，在同样位点也存在着血清型的差异，这些是传统的血清学做不到的，当然其优势是比较简单。
分子配型技术
陈刚教授
随着现在HLA高分辨方法的建立，使分子配型成为可能，我们能够知道整个HLA各个位点的氨基酸序列。序列里真正能够发挥免疫同种异体抗原刺激性的，只是少部分的氨基酸，甚至是一些有功能的集团，所以我们称为抗原表位，或者叫epitope，他只是一个很小的2-5个氨基酸的结构，这些结构是与免疫反应最相关的。所以通过分子配型，如果我们能够计算供者和受者在抗原表位上的差异数量有多少，更能够反映供受者之间错配的负荷。因此如果在临床上配型筛选时，使用抗原表位数量很少的供者器官做移植，其术后免疫排斥的风险会大大降低，有利于长期的存活。当然，这方面的应用时间还比较短，具体如何应用好分子配型技术还有待于进一步开发。