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引用本文:唐彬, 梅世文, 邱文龙, 汤坚强, 王锡山. 腹腔镜下荧光导航低位直肠癌内括约肌切除联合右侧方淋巴结清扫术（NOSES Ⅰ式G法+侧方淋巴结标本经直肠取出术）（附视频）[J/OL]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2022, 11(06): 525-528. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2022.06.013



摘要

随着外科技术的发展，腹腔镜手术已经成为直肠癌的重要治疗手段。在保证肿瘤根治性、改善患者预后的前提下，如何进一步减少手术创伤、降低手术并发症发生率、提高保肛率、加快术后康复是腹腔镜直肠癌手术发展的重点。经自然腔道取标本手术（NOSES）作为一种新兴技术，具有创伤小、恢复快、美容效果好等优点。本手术展示了NOSES I式G法在低位直肠癌中的应用，并联合应用了荧光导航技术、内括约肌切除术、侧方淋巴结清扫术等技术，兼顾了根治、微创以及保肛等目标。


近年来全球范围内结直肠发病率逐年上升，发病率、死亡率已居恶性肿瘤第三位［1］。而随着腹腔镜技术的迅猛发展，微创理念不断深入人心，近二十余年来，腹腔镜手术已经在结直肠肿瘤中得到广泛应用，而新的技术和理念仍在不断涌现。近来我们在一例低位直肠癌腹腔镜手术中综合应用了荧光导航技术、经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）、内括约肌切除术（internal sphincterectomy，ISR）、侧方淋巴结清扫术（lateral lymph node dissection，LLND），取得良好效果，现将病例报道如下。

一、患者资料
患者男性，60岁，因间断便血1月余入院。既往10余年前曾行阑尾切除术。查体：腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。肛门指诊距肛缘约4 cm直肠前壁可触及肿物，约3 cm大小，似有蒂与肠壁相连，可推动，活动度较大，肿物质韧，表面不光滑，无压痛，退出指套有暗红色血染。肿瘤标志物：癌胚抗原4.23 ng/mL。肠镜示：距肛门约4 cm处可见蕈伞样肿物，表面溃烂，质脆，壁僵硬，蠕动受限。病理结果：“中分化腺癌”。胸腹部CT示“直肠下端肠壁增厚，未见肺部、腹腔等远处转移灶”。直肠MRI：“直肠癌T2N1，右侧髂内淋巴结可疑增大（直径约5 mm）”。

完善术前相关检查后，在全麻下行腹腔镜荧光导航低位直肠癌内括约肌切除联合右侧方淋巴结清扫术，并采用NOSES I式G法经直肠取出标本。手术时间220 min，术中出血10 mL。术后第二天进流质饮食，术后第五天拔除腹腔引流管，无吻合口漏、出血、感染等并发症发生，术后6天出院。术后病理结果：直肠隆起型中分化腺癌，浸润浅肌层，系膜淋巴结（0/17）未见转移，侧方淋巴结可见转移（1/17）。病理分期：pT2N1M0，IIIa期。
二、手术操作方法
患者取改良Lloyd-Davis位，Trocar布局采用常规五孔法，头低足高15度，右侧倾斜15度，并确保会阴部悬空5 cm~10 cm。术者位于患者右侧，一助位于患者左侧，扶镜手位于患者头侧。术前半小时经肛门镜在肿瘤周边注射吲哚菁绿（ICG，1 mg/mL），分3个点，每点0.3 mL。

直肠乙状结肠游离及253组淋巴结清扫阶段：（1）探查腹腔，排除远处转移灶，并在荧光模式下观察肠系膜淋巴结及侧方淋巴结显影情况；（2）中间入路切开右侧直肠旁沟，进入Toldt's筋膜间隙，以自主神经为导向尾侧游离直肠，向外侧拓展间隙显露左侧输尿管；（3）向头侧分离暴露肠系膜下动脉，荧光导航下彻底清扫根部253组淋巴结，游离暴露肠系膜下动脉各分支，保留左结肠动脉，分别离断直肠上动脉、乙状结肠动脉；（4）向头侧分离暴露肠系膜下静脉后予以离断；（5）向尾侧游离直肠后间隙及骶前间隙直至尾骨尖附近；（6）分离乙状结肠外侧先天粘连，高位切开盆底腹膜返折；（7）沿Denovilliers筋膜分离直肠前间隙；（8）先后分离左、右侧直肠侧韧带，离断直肠中动脉，注意保护双侧血管神经束；（9）分离末端直肠，显露肛提肌，离断肛尾韧带；（10）分离内外括约肌间隙；（11）裁剪乙状结肠系膜，肿瘤近端10 cm裸化肠管，以直线切割器离断近端直肠；（12）肛门冲洗后，充分扩肛，经肛以有齿卵圆钳外翻拖出包括肿瘤在内的远端直肠。

侧方淋巴结清扫阶段：（1）输尿管腹下神经筋膜平面的建立：沿右脐内侧韧带的外侧切开腹膜，跨过输精管，沿右侧输尿管内侧分离输尿管腹下神经筋膜间隙，建立侧方淋巴结清扫的内侧边界；（2）盆筋膜平面的建立：沿髂外动脉表面切开筋膜脂肪组织，向尾侧沿髂外动脉、髂外静脉表面分离，直至暴露髂腰肌，沿髂腰肌筋膜表面向尾侧及背侧拓展，暴露耻骨梳、闭孔内肌，沿着闭孔内肌筋膜平面进一步拓展，建立侧方淋巴结清扫的外侧边界；（3）膀胱腹下筋膜平面的建立：沿着脐动脉外侧解剖膀胱腹下筋膜，向外侧拓展Retzius间隙至盆筋膜层面，向内侧至髂内动脉主干；（4）沿着髂内动脉主干近端开始分离，清扫263p组淋巴结；（5）从髂外血管背内侧分离淋巴脂肪组织与髂外静脉的粘连，暴露闭孔神经头侧端并予以保护，沿髂内血管向尾侧分离暴露闭孔动、静脉，分别予以离断，闭孔处分离暴露闭孔动、静脉远心端并分别予以离断，将闭孔神经从淋巴脂肪组织中剥离出来，清扫283组淋巴结；（6）沿髂内血管继续向尾侧分离至Alcock管附近，保留膀胱下动、静脉，与TME间隙会师，清扫263d组淋巴结。

经自然腔道取标本及消化道重建阶段：（1）远离肿瘤切开外翻直肠，拖出系膜血管蒂；（2）经直肠切口伸入卵圆钳进入腹腔，取出侧方淋巴结标本袋；（3）经直肠切口置入管状吻合器的钉砧进入腹腔；（4）经静脉注射ICG行荧光显影检查近端肠管血运；（5）切开近端肠管，置入钉砧；（6）直线切割闭合器再次关闭近端肠管；（7）经肛以直线切割闭合器适形切除外翻的直肠标本，肿瘤侧肠壁切割线在肿瘤远端1 cm以上，然后弧形切向肿瘤对侧，保证侧切缘1 cm以上，以尽量多保留对侧正常肠壁，回纳直肠残端；（8）在近端肠管断端切一小洞，引出钉砧；（9）经肛置入管状吻合器，在直肠残端肠壁保留较多一侧旋出中心杆，与近端肠管行端端吻合；（10）倒刺线连续缝合加固吻合口，放置骶前引流管。
三、讨论
随着腹腔镜下直肠癌根治术的不断完善和发展，各种新兴术式和技术改进不断涌现，而其核心思想便是如何在保证肿瘤根治性、改善患者预后的前提下，进一步减少手术创伤，降低手术并发症发生率，提高保肛率，加快术后康复。

传统的腹腔镜辅助直肠手术仍需要行腹壁辅助小切口进行标本取出操作，而NOSES的问世为微创外科领域带来了新变革，其最大优势是避免了腹壁辅助切口，仅留数个微小戳卡痕迹，被誉为“微创中的微创”［2, 3, 4, 5］。随着NOSES技术的不断成熟进步，出现了多种类型的取标本及吻合重建方法，各有其特点及适应范围。在本手术中，我们采用了NOSES I式G法，综合了外翻拖出直肠和适形切除标本的方法，尤其适用于低位及超低位直肠癌的病例。对于这类病例，在保证肿瘤根治性切除基础上，尽可能多的保留齿状线及远端直肠尤为重要。I式G法贯彻了适形切除的理念，经腹以ISR技术充分分离内外括约肌间隙后，将远端直肠外翻拖出肛门，远离肿瘤切开肠壁建立与腹腔内的通道，进行侧方淋巴结标本取出和吻合器钉砧置入，然后直视下根据肿瘤位置设计肠管远端切割线，尽量多保留肿瘤对侧的正常肠壁以及内括约肌。在吻合阶段，则将吻合器末端朝向多保留的肠壁，使吻合口位于肠壁保留较多的一侧［6］。这样既可以保证足够的肿瘤远切缘，又能尽量多保留齿状线和直肠壁。相比传统方法，该术式可使吻合口位置提高0.5 cm~1 cm左右，基本位于齿状线以上，从而改善术后肛门功能，达到极限保肛的目的，同时也具有NOSES手术无腹壁辅助切口的优点，更好的减少手术创伤，降低切口并发症发生率，促进患者术后加速康复。

直肠癌手术中另一个重点和难点是规范的淋巴结清扫，如何在保护和保留重要解剖结构的基础上，精准、彻底的清扫目标淋巴结，一直是直肠癌手术的关键所在。近年来，吲哚菁绿（ICG）近红外光成像的荧光显影技术在结直肠手术中得到越来越多的应用，既可用于肿瘤病灶的定位、输尿管辨认，也可用于区域淋巴结示踪、吻合口血供检查等各方面［7, 8］，也有术者将其应用于侧方淋巴结清扫过程［9］。本手术中便采用了荧光导航技术，在Toldt's筋膜间隙分离过程中，利用肠系膜内淋巴结的荧光显影，清晰辨认直肠固有筋膜与腹下神经筋膜之间的边界，精准寻找到正确的手术平面；在253组淋巴结清扫阶段，将荧光显影的淋巴结组织从肠系膜下动脉及左结肠动脉上精准剥离，保留左结肠动脉，既彻底清扫253组淋巴结，又保护了左结肠动脉等结构不受误伤，改善吻合口血供；在侧方淋巴结清扫过程中，利用荧光显影准确定位目标淋巴结位置和范围，精准保护膀胱供应血管及闭孔神经等需保留结构，彻底清扫283组、263p组、263d组淋巴结；而在吻合重建阶段，则利用荧光显影检查吻合口血供情况，避免术后吻合口缺血，降低吻合口漏发生率。

综上所述，本手术中联合应用了结直肠外科领域多项前沿技术，其中荧光导航技术为253组淋巴结及侧方淋巴结的精准清扫、吻合口血供检查提供了基础，NOSES I式G法的使用既能尽量多的保留远端直肠壁组织，改善肛门功能，达到极限保肛的目的，又能最大程度保留腹壁功能，促进术后快速康复，值得在今后的手术实践中推广应用并观察其远期效果。
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本文为《中华结直肠疾病电子杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。
原文刊发于《中华结直肠疾病电子杂志》，2022, 11(06): 525-528. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2022.06.013。