海曲泊帕是国产原研新一代TPO-RA，其作用机制明确、疗效显著、安全性良好，是国内唯一获批免疫性血小板减少症（ITP）和重型再生障碍性贫血（SAA）双适应症的TPO-RA。自上市以来，广受临床医师、血小板减少症患者的好评。
本次病例分享来自山西省肿瘤医院王晶荣医师：一例确诊为ITP 18年的老年男性，既往经过多线治疗，血小板无持续反应；艾曲泊帕口服9天后血小板计数恢复正常，停药后血小板计数再次下降、无持续反应，且再次口服艾曲泊帕无效；改为海曲泊帕治疗5天后血小板计数上升、1周后即满足手术治疗条件。
王晶荣教授治疗病例 病例速递 基本情况
基本信息：男性患者 65岁
主诉：因皮肤黏膜出血确诊为ITP 18年
现病史：2005年2月，患者因双下肢皮肤瘀点、瘀斑，口腔粘膜出血就诊。急查血象：WBC 8.28×109/L、HGB 134g/L、PLT 11×109/L。可疑ITP收诊入院。骨髓穿刺提示血小板成熟障碍，诊断明确为原发免疫性血小板减少症（ITP）。先后经过糖皮质激素、丙种球蛋白、脾脏切除、重组人血小板生成素、长春新碱、环孢素A、吗替麦考酚酯、腺苷钴胺、叶酸、维生素B12、辅酶Q、二甲双胍、曲安西龙、艾曲泊帕等多线治疗，血小板波动于1~30×109/L。因拟行胆囊炎手术升高血小板，于2022年5月12日再次入院。
既往史：无特殊药物服药史；胆囊炎、胆囊结石病史5年余；有输血史
体格检查：一般情况可，四肢可见散在瘀点、瘀斑；口腔颊粘膜可见血疱；巩膜无黄染；可见脾切除术后疤痕；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音；全腹软，无压痛、反跳痛，右上腹压痛（+），肝肋下未及；双下肢无水肿
辅助检查：
2022-5-13
血象：WBC 8.28×109/L；HGB 134g/L；PLT 8×109/L
2005-2-10
骨髓象：骨髓增生明显活跃，共计数巨核细胞300个以上，分类25个，其中颗粒型巨核细胞22个，产板巨核细胞3个（产板量少），血小板少见。
初步诊断：原发免疫性血小板减少症（慢性、持续性、难治性）；慢性胆囊炎
诊疗经过
2005年2月：氢化泼尼松1mg/kg，治疗2周，血小板水平无回升；IVIg治疗，无持续性反应；
2006年5月：行脾切除术，术后PLT：15-30×109/L；
2014年2月：PLT：5-17×109/L，地塞米松治疗，PLT:1-15 ×109/L ；
2014年4月：PLT：1-6×109/L，泼尼松、重组人血小板生成素、长春新碱、环孢素A、吗替麦考酚酯治疗，PLT:1-60 ×109/L；
2014年7月3日：PLT：4×109/L，给予长春新碱（1.5g/W），4周后PLT上升至60×109/L，持续6天后再次降至4×109/L。
2014年8月7日：PLT：4×109/L，给予利妥昔单抗100mg/W，2次治疗后PLT：7×109/L，因经济原因停止治疗。
2017年4月：PLT：1-2×109/L，腺苷钴胺、叶酸、维生素B12、辅酶Q、二甲双胍、曲安西龙治疗2周后PLT：1-9×109/L。
2017年11月29日：PLT：4×109/L，口服艾曲泊帕，第9天后PLT：184×109/L，第14天后PLT：332×109/L，停止口服艾曲泊帕。停药2周后PLT：16×109/L。
2022年5月12日：PLT 10×109/L，拟行胆囊切除术提高血小板，口服海曲泊帕治疗5mg/d，治疗第10天后PLT：66×109/L，转入普外科行腹腔镜胆囊切除术。
病例总结
根据《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）》，该患者符合难治性ITP：指对一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的患者。并且血小板持续减少超过12个月，故患者诊断明确为慢性持续性难治性ITP。ITP的一线治疗药物为糖皮质激素及静脉注射免疫球蛋白；TPO-RAs为二线治疗的首选；此类药物于1~2周起效，有效率可达60%以上，停药后多不能维持疗效，需进行个体化维持治疗。艾曲泊帕、海曲泊帕、阿伐曲泊帕均属于TPO-RA，其中海曲泊帕是新一代TPO-RA，是国内唯一获批ITP和SAA双适应症的TPO-RA。海曲泊帕用苯并饱和碳环取代二甲苯，增强亲脂性，有提高药效，降低肝脏毒性；并对代谢途径优化 降低肾毒性的特点。
病例亮点
该患者属于典型的慢性ITP表现，病史18年。对于一线、二线治疗药物均无持续性治疗反应。艾曲泊帕口服后9天血小板上升至正常，停药1周后再次下降，无持续反应；再次口服无效。因择期手术需要提高血小板计数，口服海曲泊帕治疗后5天后血小板上升，1周后满足手术条件，术后自行停药，血小板降低再次下降。对于ITP患者，有手术需求，1~2周内快速升高血小板，TPO-RA为此类患者提供安全有效治疗；但是停药后不能维持疗效仍是目前未被满足的临床需求。
侯明教授点评
该例慢性ITP的诊断过程中，患者对激素和丙球的反应率不佳，还有些诊断中相关的难题待解决。后续在诊断方面，应继续动态监测该患者相关各临床指标，找出引起其免疫性血小板减少的原因，包括MDS骨髓增殖性疾病、自身免疫性疾病等。
治疗方面，目前看患者一线治疗效果不佳，二线已尝试了很多的药物（包括长春新碱、TPO及TPO受体激动剂）以及脾脏切除。患者对长春新碱有一定反应，但反应不能持续；另外，对艾曲泊帕也有反应，但由于经济原因可能不能持续应用，未及时加量或者是转换，疗效可能不能持续。
患者对海曲泊帕反应极佳。手术前，作为应急使用时，血小板升高迅速；保障了手术的安全进行。因海曲泊帕已经进入医保，后续可根据患者用药情况，按照合适的维持剂量，坚持使用海曲泊帕维持治疗即可。
苏丽萍教授点评
本病例为典型的慢性难治性ITP，病史长达18年，对于一线、二线治疗药物均无持续性治疗反应。 根据《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）》，针对这类难治性ITP患者停药后多不能维持疗效，需进行个体化维持治疗。目前海曲泊帕已纳入复发难治ITP医保报销，是最经济的TPO-RA，也是ITP患者可负担得起的药物，其有效率高，副作用少，为ITP患者的长期治疗提供了有力保障，是难治复发ITP的首选药物。
本次病例分享来自安徽医科大学附属安庆市第一人民医院江昊医师：一例合并有高血压、糖尿病的慢性ITP患者，一线给予激素、rhTPO等药物治疗效果欠佳，考虑到激素的副作用，改为海曲泊帕联合免疫球蛋白治疗后5天，血小板计数明显升高，且患者无明显不适 。
江昊教授治疗病例 病例速递 基本情况
基本信息：男性患者 58岁
主诉：发现血小板减少11月
现病史：患者11月前就诊于安医大一附院拟行心脏起搏器置入术，住院常规检查血常规示PLT 73×109/L，予以利可君、血美安胶囊对症升血小板治疗，效果欠佳。10月单位体检血常规示血小板96×109/L，此后维续服用利可君等中成药升血小板，疗效一般，期间不定期随访检查，血小板计数均低于正常参考值范围。1天前于潜山市中医院行血常规示血小板54×109/L，皮肤未见出血点及青紫瘀斑，无呕血及黑便，无畏寒发热、无乏力疲倦等不适。
既往史：有高血压病史1年，最高血压110／90mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片 5mg qd控制血压。2型糖尿病史2年，现口服二甲双胍片 0.25g tid，达格列净片 10mg qd。2021年8月行“心脏起搏器置入术”。对“磺胺类”药物过敏。
体格检查：ECOG 1分；贫血貌（-），周身皮肤无皮疹，黄染、出血点。心率80次/分，余(-) 。
辅助检查：
血常规：
WBC 4.0×109/L；
RBC 3.58×1012/L；
HGB 126g/L；
PLT 54×109/L；
NEUT# 3.11×109/L；
Ret 21.4×109/L
生化全套：
TP 61.5g/L；
TBIL 32.6umol/L；
DBIL 11umol/L；
IBIL 21.6umol/L；
K 3.31mmol/L；
LPAX 53.17mg/dL；
XQLAC 3.69nmol/L；
APOE 1.73mg/dL
叶酸，维生素B12 ：无异常
凝血六项：无异常
乙肝6项：e抗体 0.214 PEIU/ml，乙肝核心抗体 4.383 PEIU/ml
HIV/HCV、梅毒：无异常
免疫球蛋白定量＋风湿三项+抗核抗体滴度＋ENA抗体谱：无异常
尿常规、大便常规：无异常
甲状腺功能五项：无异常
心电图：窦性心律，起搏器心率未见异常
胸部CT：右肺下叶磨玻璃密度灶，两肺多发结节灶。两肺下叶少许索条灶，冠脉钙化心脏起搏器植入术后改变
肝胆胰彩超：脾内稍高回声，胆囊内稍高回声（考虑泥沙样结石可能），脂肪肝
骨髓细胞形态学：有核细胞增生明显活跃骨髓象
骨髓活检：骨髓增生大致正常,三系分化成熟，未见明显异性增生及特征性病理改变
染色体核型分析：未见异常
血小板抗体检测：循环血浆GPIb/IX(阳性)
初步诊断：
1.免疫性血小板减少
2.2型糖尿病
3.高血压病1级（高危）
4.右肺占位性病变（磨玻璃结节）
诊疗经过
该患者改为海曲泊帕（7.5mg qd）联合人免疫球蛋白、血小板输注治疗后5天，血小板水平明显升高，且患者无明显不适。
病例总结与亮点
1. 国内外ITP指南均推荐：一线糖皮质激素治疗周期不宜过长（不超过4周），应及时启动二线治疗。
2.海曲泊帕作为国产唯一的口服TPO-RA，有益实现成人ITP治疗目标，可作为二线优选。
侯明教授点评
因为患者的高血压和糖尿病都是可控的，所以没必要因考虑患者同时患有高血压、糖尿病而放弃使用激素。该病例诊断为慢性ITP，值得注意的是，在患者血小板54×109/L时启动了地塞米松的治疗，个人认为启动治疗的时机不是最佳。血小板继续下降之后采取了丙球和TPO的联合，疗效不佳后又采取了丙球、输血小板加海曲泊帕的联合。最后证明，海曲泊帕还是十分有效的，可迅速升高血小板。
临床必须根据每个患者的自身情况去摸索合适的最小维持量，没有一个固定的减量维持的模式。对于该患者的后续治疗，需要寻求最佳的维持量，然后进行维持治疗。
专家简介 侯明 教授
山东大学齐鲁医院
山东大学齐鲁医院 主任医师、教授（二级岗）、博导
泰山学者特聘专家、卫生部及山东省突贡专家、政府特贴
山东省血液免疫学重点实验室主任
山东省血液系统疾病临床医学研究中心主任
国家血液系统疾病临床医学研究中心副主任
ITP国际工作组指南制定专家组成员
ASH资深会员、APSTH执委
中华医学会血液学分会常委
中国病理生理协会实验血液学会常委
中国医师协会血液科医师分会副会长
中国生理学会血栓与止血专业委员会副主委
中国老年医学会血液学分会副会长
苏丽萍 教授
山西医科大学附属肿瘤医院
医学博士、教授/主任医师（2级）、博士生（后）导师
山西医科大学附属肿瘤医院血液病诊疗中心主任
山西省血液肿瘤诊疗中心主任
山西省淋巴瘤综合诊断与细胞生物治疗重点培育实验室主任
淋巴瘤精准诊疗研究山西省重点实验室主任
山西省肿瘤医院白血病·淋巴瘤首席专家
享受国务院特贴专家 省委联系专家
首批三晋人才 美国哈佛大学医学院高级访问学者
中华医学会血液学专业委员会实验诊断与抗感染学组委员
中华医学会肿瘤学专业委员会淋巴瘤学组委员
中国老年医学学会血液学分会常委 淋巴瘤学组副组长
中国研究型医院学会生物治疗学专业委员会常委
中国女医师协会淋巴瘤学组副组长 淋巴瘤学组组长
CSCO淋巴瘤联盟常委 中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委
山西省医学会血液学专业委员会候任主任委员
山西省老年医学学会血液分会会长
山西省女医师协会血液病学专业委员会主任委员
《白血病·淋巴瘤》副总编辑 《临床肿瘤学杂志》《肿瘤研究与临床》编委
王晶荣 教授
山西省肿瘤医院
医学硕士
山西省肿瘤医院血液内科，主治医师
中国研究型医院学会生物治疗学专业委员会淋巴瘤学组组员
山西省老年医学学会血液分会专业委员会委员
江昊 教授
安徽医科大学附属安庆市第一人民医院
安徽医科大学附属安庆市第一人民医院肿瘤科
大连医科大学肿瘤学硕士学位/主治医师
安庆医师协会肿瘤分会第一届委员
第一作者先后发表北大核心论文及统计源核心论文3篇
发表论文获得”安徽省第九届肿瘤内科大会“十大优秀论文
2018年中国癌痛规范化治疗演讲及知识竞赛“荣获皖西南赛区一等奖、安徽省赛区一等奖、中国北二赛区一等奖、全国总决赛一等奖”
2019年获得高等学校教师资格证
2022年获得新版药物临床试验质量管理规范（GCP）证书
项目简介 《血液病规范教育学院》是恒瑞医药联合国内12家血液疾病诊疗中心共同举办的系列继续教育项目，旨在提升国内基层医院血小板减少症规范化诊疗水平。该项目以12家诊疗中心为核心，通过“请上来”、“走下去”、“精品网课”、“病例库”等多种形式，全面强化基层医院血液学科医师血小板减少症规范诊疗理念，推进基层医院血小板减少症规范化诊疗水平发展。 海曲泊帕精彩回顾 例证新升：双适应症的TPO-RA病例分享
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END 荟萃名家 聚焦临床
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